Prénom*

Nom de famille*

Adresse Email*

Téléphone/Whatsapp*

Pays de résidence*

Je souhaite un accompagnement à *

Quel type d'accompagnement imaginez-vous pour votre proche ?*

Quel est le Nom / prénom de la personne à accompagner ?*

Quel est sa Date de naissance ?

Dans quelle ville réside-t-elle ?*

Vit-elle seule à domicile ?

Prépare-t-elle ses repas seule ?

Oui sans difficulté

Partiellement

Non, besoin d'aide

Gère-t-elle seule la prise de ses médicaments ?

Oui sans oubli

Quelques oublis

Besoin de rappel ou d'aide

A-t-elle déjà été victime d'une chute à domicile ?

Non jamais

Oui une fois

Oui à plusieurs reprises

Utilise-t-elle un téléphone (fixe ou mobile) seule ?

Oui sans problème

Oui avec difficulté

Non ou très rarement

Quel est le meilleur moment pour l'appeler ?

Matin (9h - 12h)

Après-midi (14h - 17h)

Y a-t-il un voisin ou un membre de la famille sur place en cas d'urgence absolue ?

A-t-elle accès à Internet ou utilise-t-elle WhatsApp ?

Oui, régulièrement

Oui, mais rarement

Non

Se déplace-t-elle seule à l'extérieur (courses, médecins) ?

Le logement est-il adapté (rez-de-chaussée ou ascenseur) ?

Gère-t-elle son hygiène personnelle (toilette, habillage) ?

Qui s'occupe actuellement d'elle au quotidien ?